Biểu mẫu yêu cầu trường hợp mẫu, Yêu cầu kiểm tra Covid

Phiếu điều tra ca bệnh Covid-19 là biểu mẫu do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành năm 2021 kèm theo Quyết định 3638/QĐ-BYT về Hướng dẫn tạm thời phòng, chống dịch COVID-19. Đây là những thông tin chi tiết.

1. Phiếu điều tra ca bệnh Covid-19 là gì?

Phiếu điều tra ca bệnh Covid-19 là biểu mẫu được lập ra để khai báo, điều tra tình hình các ca bệnh COVID19. Biểu mẫu bao gồm thông tin của người khai báo, thông tin về ca bệnh Covid-19, địa chỉ nơi khởi phát bệnh, diễn biến bệnh, cơ sở khám chữa bệnh, v.v.

2. Phiếu điều tra ca bệnh Covid-19

CÂU HỎI VỀ SỰ CỐ COVID-19 CÂU HỎI

1. Nhà báo

Một. Tên người báo cáo: _________________	b. Ngày báo cáo: ____/___/202___
c. Tên bộ phận: ________________________	d. Số CCCD (nếu có) _________
đ. Điện thoại: _________________	là. thư: ________

2. Thông tin ca bệnh (mã bệnh nhân: _________)

Một. Tên bệnh nhân: _________________________

b. Ngày sinh: __/__/___	Tuổi) ___________
c. Giới tính: 1. Nam 2. Nữ	d. Một quốc gia. _____________
đ. Công việc: _____________	f. Quốc tịch: _________________
là. Có thai 1. Có, cho biết số tuần mang thai _____	2. Không
3. Địa chỉ nơi bạn sinh sống Con số: ___________	Phố/làng: ___________
Phần: ___________________	Huyện: _________________
Vùng/thành phố: _________________________	Số điện thoại liên hệ: _______________
Địa chỉ làm việc/học tập Con số: _______	Đường phố/làng: ______________
Phần: ___________________	Huyện: __________________
Vùng/thành phố: _________________	Số điện thoại liên hệ: ____________
Địa chỉ nơi đăng ký hộ khẩu thường trú Con số: ______	Đường phố/làng: ______________
Phần: ___________________	Huyện: __________________
Vùng/thành phố: _________________	Số điện thoại liên hệ: ____________

(Lưu ý: Nếu địa chỉ thường trú trùng với địa chỉ thường trú thì bỏ qua)

4. Địa chỉ nơi phát bệnh.

Một. Như trên

b. Khác, ghi rõ. _________________________________________________________________

5. Ngày bắt đầu. ____/_____/202___

6. Ngày nhập viện. ____/_____/202___

7. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được cách ly, điều trị.

_________________________________________________________________

8. Tiến triển của bệnh (Mô tả ngắn gọn).

_________________________________________________________________

9. Sự xuất hiện của các triệu chứng. □ Có Không

Địa chỉ xuất xứ: □ Nơi cư trú □ Nơi làm việc □ Khác, ghi rõ: ___________

10. Tiền sử bệnh mãn tính và các bệnh liên quan khác.

________________________________________________________________

11. Tiền sử tiêm phòng COVID-19 □ Có Không

Nếu có. Số lần tiêm.

Liều ngày 1: ___/____/____Loại vắc xin: ____________

Ngày tiêm liều thứ hai: ___/____/____Loại vắc xin: ____________

12. Đối tượng lấy mẫu.

□ Trường hợp khả nghi

□ Trường hợp F1

□ Trường hợp F2

□ Kiểm soát sốt, ho, thở… tại cộng đồng

□ Theo dõi sốt, ho, khó thở tại cơ sở y tế/bệnh viện

□ Vùng cấm

□ Điểm nóng dịch tễ, ổ dịch: _________________________

□ Khác (ghi rõ) _________________________

13. Nguồn lây nghi ngờ (nếu có).

Nhóm liên lạc.

□ Những người sống cùng nhà/phòng/hộ gia đình

Người yêu / người yêu

□ Người thân; họ hàng

Người hàng xóm

□ Bạn thân thường xuyên

□ Mọi người kết nối thông qua công việc/hoạt động hàng ngày

□ Đồng nghiệp/nơi làm việc

□ Bạn đồng hành/gặp gỡ trong chuyến công tác

□ Người cùng lớp/trường

□ Những người trong cùng một nhóm du lịch. nhóm tham quan; đi chơi nhóm

□ Những người sống trong các câu lạc bộ

□ Những người ra ngoài vui chơi/tiệc tùng/uống rượu/chơi bài

□ Những người cùng sinh hoạt tôn giáo

□ Người đi bằng phương tiện giao thông

□ Những người cùng phòng/phòng điều trị

□ Nhân viên khách sạn và người chăm sóc

Nhân viên y tế

□ Nhập cảnh từ nước ngoài

– Ổ dịch/mốc dịch tễ/mã ca bệnh liên quan: _____________________________

– Mô tả rõ ràng hoàn cảnh tiếp xúc với ổ dịch/sự cố liên quan: ______________________

14. Thông tin về kết quả lấy mẫu, xét nghiệm dương tính.

– Ngày lấy mẫu: _________________ Loại mẫu: ____________________

– Phương pháp kiểm tra: ________________________________________________

15. Tiến triển của bệnh. Mô tả diễn biến bệnh, triệu chứng, tình trạng xét nghiệm từ khi tiếp xúc với nguồn lây (nếu có) đến khi được chuyển đi cách ly, điều trị.

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

16. Lịch trình di chuyển/giao thông (Mô tả lịch trình đi theo ngày kể từ ngày bắt đầu 14 ngày trước khi người bệnh cách ly y tế)

1 ngày …………………….

Thời gian biểu:

2 ngày …………………..

Thời gian biểu:

3 ngày …………………….

Thời gian biểu:

4 ngày …………………….

Thời gian biểu:

5 ngày …………………….

Thời gian biểu:

6 ngày ………………..

Thời gian biểu:

7 ngày …………………….

Thời gian biểu:

8. Ngày……………………..

Thời gian biểu:

9 ngày ………………..

Thời gian biểu:

10. Ngày……………………..

Thời gian biểu:

11 ngày …………………….

Thời gian biểu:

12 ngày ………………..

Thời gian biểu:

13. Ngày……………………..

Thời gian biểu:

14 ngày …………………….

Thời gian biểu:

17. Kết quả điều trị.

Đang điều trị (Vui lòng cho biết tình trạng hiện tại _________________________________)

bắt đầu

□ Hậu quả (nêu rõ): _________________________________________________

□ Không thể theo dõi

□ Khác (nặng xin về nhà, chuyển viện,… ghi rõ): _________________________________

□ Tử vong (Ngày tử vong: __/__/___. Nguyên nhân tử vong _______________________)

18. Chẩn đoán cuối cùng

□ Ca bệnh lâm sàng Ca bệnh đã xác nhận Không phải COVID-19

□ Khác, ghi rõ _________________________________________________

19. Theo dõi kết quả.

1. Lịch sử tiếp xúc

STTT:	Lịch sử tiếp xúc	Địa chỉ:	Thời gian (giờ, ngày, tháng năm)
Đầu tiên
2:
3:
…

2. Danh sách F1

NÓ:	Họ và tên: F1	Giới tính:	hàng năm	Số điện thoại	Địa chỉ cư trú hiện tại	Mối quan hệ và hoàn cảnh tiếp xúc với bệnh nhân	Ngày liên lạc cuối cùng	Sức khỏe hiện tại
Đầu tiên
2:
3:
…

Điều tra viên:

Ngày ….. tháng ….. năm 202… Người đứng đầu bộ phận

Mời các bạn xem thêm ở phần Thủ tục hành chính trong lĩnh vực hình thức Vui lòng.