Mẫu biên bản chấm dứt hợp đồng bảo hiểm y tế là mẫu biên bản ghi lại việc chấm dứt hợp đồng bảo hiểm y tế. Mẫu biên bản ghi rõ nội dung thanh lý của hai bên, thời gian, địa điểm thanh lý, nội dung thanh lý hợp đồng, v.v. Mời bạn đọc cùng tìm hiểu chi tiết và tải về mẫu biên bản chấm dứt hợp đồng bảo hiểm tại đây.

Mẫu Thư Chấm dứt Hợp đồng Bảo hiểm Y tế

Nội dung chính của mẫu biên bản chấm dứt hợp đồng bảo hiểm y tế như sau:

BIÊN BẢN GIAO KẾT HỢP ĐỒNG ĐÓNG BHYT.

Hôm nay, ngày…… tháng………………………………………………

Chúng tôi gồm có:

Qua một bên. Bảo hiểm xã hội

Địa chỉ …………………………………………………………………………………………………………

Điện thoại: Fax ………………………………………………………………

Số tài khoản…………….. tại………….

Người đại diện: Ông (Bà)……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………….….

Giấy ủy quyền số. ………………………….. ngày tháng năm…..

Bên B …………………………..

Địa chỉ …………………………………………………………………………………………………………

Điện thoại: Fax ……………………………………………………

Số tài khoản…………………… tại……………………

Người đại diện: Ông (Bà) ……………………………………………………………… Chức vụ……………………..

Giấy ủy quyền số ………………………………………………………………tháng……năm……

Phối hợp rà soát, đánh giá quá trình thực hiện hợp đồng đóng BHYT, cấp thẻ BHYT và thống nhất mã số đóng BHYT………………. với các tính năng sau:

MỘT. TỔNG KẾT QUẢN LÝ THẺ Y TẾ VÀ TÌNH HÌNH PHÁT HÀNH THẺ.

Trên cơ sở thỏa thuận đóng BHYT và danh sách điều chỉnh tăng, giảm đối tượng đóng BHYT trong năm giữa Sở và cơ quan BHXH, hai bên thống nhất về số liệu đóng BHYT. Phí bảo hiểm hàng năm ………………………… Hợp đồng ký kết về việc đóng bảo hiểm y tế, cụ thể như sau:

1. Thời hạn sử dụng của thẻ BHYT: …../…../…………. Đến: …../…../……….

2. Số đối tượng đóng BHYT theo hợp đồng:……………………. Mọi người:

3. Số đối tượng đóng BHYT tăng, giảm trong kỳ;

3.1. Trồng: ……………………………………………………người.

3.2. Viết tắt:……………………người.

4. Số tiền đóng BHYT theo hợp đồng: ………………………………………………………….

5. Số tiền tăng giảm trong kỳ.

5.1. Tăng:……………………………………………………… đồng.

5.2. Giảm giá.……………………………………………………………………………………………………………………

6. Tổng số tiền đóng BHYT [4+5.1-5.2]:……………………………….. đồng.

7. Số tiền đóng BHYT trong kỳ: …………………………………………………… đồng.

8. Đóng BHYT cho kỳ sau:

8.1. Phụ phí: ……………………………………………………………………………………

8.2. Đóng cửa bị thiếu. ……………………………………………………. đồng

9. Số tiền thừa……………………. hợp đồng được chuyển sang đóng BHYT cho hợp đồng tiếp theo. Số tiền BHYT còn thiếu như sau: Kho bạc ……………………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……… ………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Nếu việc chậm đóng ảnh hưởng đến việc cấp thẻ BHYT các kỳ tiếp theo thì bên B hoàn toàn chịu trách nhiệm.

b. NHẬN XÉT CHUNG VỀ TÌNH HÌNH THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG ĐÓNG BHYT.

C. KHUYẾN NGHỊ:

I. Kiến nghị của Bên A.

II. Kiến nghị của Bên B.

Để thực hiện đúng chính sách bảo hiểm y tế của Đảng, Nhà nước và đảm bảo quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm y tế, hai bên thống nhất xem xét ý kiến ​​đề nghị của các bên và trả lời nhau bằng văn bản chậm nhất trong thời hạn 15 ngày. ngày ký và được đính kèm với giao thức thanh lý này.

Nghị định thư đã được hai bên nhất trí thông qua, ký phê chuẩn và được lập thành 04 bản, mỗi bên giữ 02 bản để cùng thi hành.